- Arbeitskreis für Schnittstellenmanagement
(Univ.-Doz.Dr.Christina Peters)
Synopsis Detailprojekt Nahtstellenmanagement-
Schnittstellenmanagement:
Krankenhaus/Ambulatorium/niedergelassener Bereich
Präambel: Die Gesundheitsversorgung von Kindern und Jugendlichen wird in Österreich von unterschiedlichen Stellen abgedeckt – im Wesentlichen sind es niedergelassene FachärztInnen und AllgemeinmedizinerInnen sowie Krankenhäuser, Ambulatorien und Beratungsstellen für Kinder- und Jugendheilkunde.
Ist-Analyse:- Die Zahl der Konsultationen von niedergelassenen FachärztInnen für Kinder- und Jugendheilkunde und der Allgemein- sowie Spezialambulanzen in den Krankenhäusern für Kinder- Jugendheilkunde nimmt zu.
- Die Spitalsambulanzen werden rund um die Uhr frequentiert. Die meisten PatientInnen kommen ohne Zuweisung als „Akutfälle".
- Die Entscheidung ob Routineabklärung oder Akutfall kann bei Kindern in den meisten Fällen erst durch eine genaue Anamnese und Untersuchung getroffen werden.
- Die verringerte und verkürzte stationäre Aufenthaltsdauer haben die Ambulanzfrequenzen zusätzlich erhöht.
- Die zunehmende Zahl an chronisch kranken Kindern und Jugendlichen, die am besten zu Hause versorgt werden, erhöht den Bedarf einer hochspezialisierten extramuralen Betreuung, die eng mit den PrimärtherapeutInnen zusammenarbeitet.
Problemanalyse:- Räumliche, strukturelle und personelle Überforderung der Krankenhausambulanz
- Ungenügende finanzielle Abgeltung der ambulanten Leistung im Krankenhaus
- Durch fehlende Tagesklinikplätze entweder lange Ambulanzwartezeiten oder stationäre Aufenthalte
- Vor allem chronisch kranke PatientInnen müssen häufig für Kontrollen oder Pflegehandlungen ins Spital gebracht werden.
- Fehlende Informationsvernetzung:
- Häufig überschneidende Mehrfachdiagnostik
- Verzögerungen in der Befundübermittlung
- „Doktorshopping"
- „Überdiagnostik"
- Unvollständige Dokumentation führen zu gefährlichen Situationen (z.B. Anamnese einer allergischen Reaktion etc.)
Lösungsstrategien: „Kinder werden auch am Sonntag krank: Die kinder- und jugendärztliche ambulante Versorgung muss innerhalb und außerhalb der Regelarbeitszeit gewährleistet sein."
- Räumliche und personelle Anpassung der Ambulanzstrukturen an den Abteilungen und Zentren für Kinder und Jugendheilkunde. Entsprechende finanzielle Abgeltung der ambulant erbrachten Leistungen.
- Etablierung von pädiatrischen Tageskliniken für zeit- und kostenaufwändige Durchuntersuchungen und Langzeittherapien.
- Verstärkte Nutzung der Heimkrankenpflege für chronisch kranke Kinder und Jugendliche.
- Optimierung der Zusammenarbeit zwischen Kinderkrankenhäusern und niedergelassenen SpezialistInnen aus dem ärztlichen und nichtärztlichen Bereich durch Nutzung der modernen Informationstechnologien.
Detailbeschreibung Nahtstellenmanagement-
Schnittstellenmanagement:
Krankenhaus/Ambulatorium/niedergelassener Bereich
Präambel: Erkrankungen im Kindesalter treten hauptsächlich akut auf und benötigen eine rasche Diagnose und entsprechende Therapie. Harmlose Krankheiten sind von gefährlichen nur durch eine genaue Anamnese und Untersuchungen zu unterscheiden. Gerade bei jungen Kindern können rasch schwere Komplikationen entstehen und Behandlungsverzögerungen durch nicht rechtzeitig erkannte Symptome können zu lebensbedrohlichen Situationen führen (z.B. Meningitis, Invagination, Dehydrierung etc.). Deshalb ist eine ausreichende Versorgung durch fachlich kompetente ÄrztInnen 365 Tage im Jahr rund um die Uhr eine unbedingt notwendige Voraussetzung für eine funktionierende Pädiatrie.
Obwohl es vor allem in den größeren Städten ein dichtes Versorgungsangebot von KinderfachärztInnen gibt, nimmt die Zahl der ambulanten Patientenkontakte in den pädiatrischen Abteilungen stetig zu. Darüberhinaus sind Angehörige nichtärztlicher Gesundheitsberufe in der Pflege, und hier wiederum insbesondere auch in der mobilen Kinderkrankenpflege, sowie in anderen therapeutischen (Physiotherapie, Ergotherapie, Ernährungsmedizin, Logopädie) und diagnostischen Bereichen (Labor und Radiologie) tätig.
Gleichzeitig werden aber auch die Ordinationen nicht weniger genutzt. Dieser scheinbare Widerspruch erklärt sich aus der Tatsache, dass in den vergangenen Jahren Kinder und Jugendliche vermehrt durch FachärztInnen für Kinder- und Jungendheilkunde betreut werden, was eine begrüßenswerte Entwicklung darstellt. Ursachen für die enorm gestiegenen Ambulanzkontakte sind unter anderem die „Rund- um die Uhr"-Bereitschaft, die Möglichkeit der erweiterten Diagnostik (Labor, Röntgen), soziodemographische Faktoren (Eltern aus anderen Ländern gehen hauptsächlich ins Spital und nicht zu niedergelassenen ÄrztInnen) sowie die Option der stationären Aufnahme.
Die medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowohl innerhalb als auch außerhalb der regulären Betriebszeiten von Ordinationen und Krankenhäusern im städtischen Bereich und im ländlichen Raum für somatische Erkrankungen und für psychosoziale Notfälle bedarf einer sorgfältigen Strukturplanung, die die speziellen Bedürfnisse dieser PatientInnen berücksichtigt.
Ziel
Optimale Kooperation zwischen niedergelassenen Berufsgruppen und Krankenhäusern, um auf der einen Seite die speziellen Anforderungen von Kindern und Jugendlichen abzudecken und auf der anderen Seite personelle und finanzielle Ressourcen langfristig zielgerecht einzusetzen.
Ist-Analyse Niedergelassene ÄrztInnen: Die medizinische Versorgung im extramuralen Bereich findet im Wesentlichen von Montag bis Freitag von 8 bis 17 Uhr statt. Hausbesuche werden von der Bevölkerung nicht angenommen oder auch nicht ausreichend angeboten (fehlende finanzielle Abgeltung; Überlastung der Ordination etc.). Neben der Konsultation bei niedergelassenen PädiaterInnen werden zunehmend die Krankenhausstrukturen für Kinder- und Jugendheilkunde frequentiert (siehe Statistik). Allerdings definiert sich auch im Krankenhausbereich die Kernarbeitszeit vor allem für das Personal im Labor und der bildgebenden Diagnostik von 8 bis 17 Uhr, ein Schichtdienst ist selten realisierbar.Ursachen für die zunehmende Ambulanzfrequenz:
- Berufstätige Eltern (bzw. alleinerziehende Elternteile) können während der Arbeitszeit nicht dem Arbeitsplatz fernbleiben
- Erwartung von geringerer Wartezeit,
- Erwartung umfassenderer Abklärung
- Soziale Umschichtung
- Terminplanung überfordert Eltern
- „Gewohnheit": Migrantenfamilien suchen vorwiegend Krankenhäuser auf
- Aufwändige Durchuntersuchungen (z.B. Hormonprofile) sind nur schwierig in der Ordination oder in der Spitalsambulanz durchzuführen. PatientInnen, die die Akutphase einer Erkrankung überstanden haben, könnten die Nacht zu Hause verbringen. Auch operative Eingriffe mit einer kurzen Nachbeobachtung sind ein attraktives Konzept zur Reduktion der kostenintensiven stationären Aufnahme. Für diese Situationen bietet sich ein Tagesklinik-Modell an, das in Österreich derzeit nur an wenigen Stellen vorhanden ist.
- Der beste Platz für Kinder ist zu Hause. Durch die Verbesserung technischer Hilfsmittel für die medizinische Überwachung und Versorgung ist Hauskrankenpflege eine attraktive Alternative zu Langzeit-Krankenhausaufenthalten. In den letzten Jahren hat sich in Pilotprojekten gezeigt, dass die Versorgung von chronisch kranken Kindern einschließlich einer palliativen Begleitung in der vertrauten häuslichen Umgebung zu einer wesentlichen Lebensqualitätsverbesserung führt.
- Weiterführende Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung werden häufig von niedergelassenen SpezialistInnen durchgeführt (PsychologInnen, ErgotherapeutInnen, PhysiotherapeutInnen, LogopädInnen, Stillberatung etc.). Eine effiziente Kommunikation bzw. Kooperation mit den primären medizinischen Behandlungsstellen ist für eine umfassende Versorgung notwendig. Die Möglichkeiten der modernen Kommunikationstechnologie haben zwar in den letzten Jahren zu einer wesentlichen Beschleunigung der Datenübermittlung- und Dokumentation geführt, sie werden aber derzeit noch nicht ausreichend genützt. Eine optimaler „On-Line-Datentransfer" wäre erst mit der Chip-Karte gegeben.
Problemanalyse:
1. Räumliche, strukturelle und personelle Überforderung des Krankenhaus-Betriebs- SpezialistInnen müssen sich hauptsächlich um Standarderkrankungen kümmern
- Fehlende diagnostische Einrichtungen ausserhalb der Regelarbeitszeit: Labor, Bildgebung etc.
- Viel Zeit des Nachtdienstes wird in der Ambulanz verbracht – geht auf Kosten der stationären Versorgung
- Unzureichende finanzielle Kostendeckung für das Krankenhaus: ambulante Leistungen werden nur ungenügend abgegolten
- Lange Wartezeiten in den Spitalsambulanzen
2. Tageskliniken:- fehlende räumliche Ressourcen bzw. Ausstattung
- unwirtschaftliche Nutzung in der Nacht
- aufwändige Transporte KH-Wohnort – Finanzierung derzeit nicht geklärt
- Abrechnungsmodalitäten einer Tagesklinik derzeit nicht adäquat
- Pflegepersonalberechnung nicht klar definiert
- PatientInnen müssen entweder lange warten oder aufgenommen werden.
3. Heimkrankenpflege:
- Informationsaustausch zwischen Primärbehandlungsstelle und mobiler Kinderkrankenpflege in manchen Situationen suboptimal
- Unzureichende Dokumentation der ärztlichen Anordnungen und Durchführung durch die mobile Kinderkrankenpflege
- Finanzierung derzeit nicht gesichert
- Fehlende zeitliche Ressourcen der niedergelassenen KinderfachärztInnen für Hausbesuche, ungenügende Ausbildungen der praktischen ÄrztInnen für die speziellen Bedürfnisse chronisch kranker Kinder und Jugendlicher
- Chronisch kranke PatientInnen müssen wegen Routinehandlungen (Untersuchungen, Pflegetätigkeiten etc.) ins Krankenhaus gebracht werden
- Lange Anfahrtswege im ländlichen Raum
4. Fehlende Informationsvernetzung:- Überschneidende Mehrfachdiagnostik
- Verzögerungen in der Befundübermittlung
- „Doktorshopping"
- „Überdiagnostik"
- Unvollständige Dokumentation führen zu gefährlichen Situationen (z.B. Anamnese einer allergischen Reaktion etc.)
Lösungsstrategien:
1. Räumliche und personelle Anpassung der Ambulanzstrukturen an den Abteilungen und Zentren für Kinder und Jugendheilkunde.- FachärztInnen für Kinder- und Jugendheilkunde bzw. ÄrztInnen in Ausbildung sind zuständig für die ambulante Diagnostik, Therapie und Zuweisung zu anderen SpezialistInnen bzw. Aufnahme
- Für pädiatrische psychosoziale Notfälle müssen entsprechende Versorgungsressourcen geschaffen werden
- Niedergelassene FachärztInnen können in das Versorgungsnetz der Kinderabteilungen bzw. Kinderkrankenhäuser eingebunden werden
- Pädiatrische Notrufnummer: siehe Akut- und Notfallversorgung
2. Entsprechende finanzielle Abgeltung der ambulant erbrachten Leistungen:
- Valorisierung der Ambulanzpausche
- leistungsbezogene Finanzierung der Ambulanzleistungen (ähnlich der LKF-Bewertung im stationären Bereich)
3. Ausbau des Tagesklinik-Modells:
- Vorteile:
- PatientInnen müssen weniger Zeit im Krankenhaus verbringen
- weniger Personal nachts, mehr Personal tagsüber einsetzen
- kostengünstigere Variante zur stationären Aufnahme
- Kinder weniger Zeit im KH,
- Synergien zw. Abteilungen, zB internist. und kinderchirurgisch bei tagesklin. Betreuung,
- Nachteile: derzeit ist die finanzielle Abgeltung für die Krankenhausträger höchst insuffizient!
4. Heimkrankenpflege:
- Vorteile: vor allem chronisch kranke Patienten können die häusliche Umgebung nutzen, mühsame Anfahrten zum Krankenhaus, Wartezeiten etc. fallen weg
- Nachteile: wenn o.a. Probleme geklärt sind, keine!
5. Die Möglichkeiten der modernen Kommunikationstechnologie haben in den letzten Jahren zu einer wesentlichen Beschleunigung der Datenübermittlung- und Dokumentation geführt. Ein geschützter Datentransfer vom Krankenhaus zu den extramuralen Bereichen und umgekehrt könnte wesentlich zu einer Informations- und Dokumentationsoptimierung beitragen und zu einer Anhebung der Behandlungsqualität beitragen und sollte auch im Bereich der Kinder- und Jugendheilkunde professionell etabliert bzw. ausgebaut werden.
AutorInnen, MitarbeiterInnen:
AK für Schnittstellenmanagement
baumi_ord@utanet.at
