Diagnose und Therapie des fieberhaften Harnwegsinfeks bei Säuglingen und Kleinkindern

5.7.2001

Die folgenden Empfehlungen beruhen auf den Ergebnissen der Diskussionen der Arbeitsgruppe für Nephrologie im Kindesalter der österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde im September 2000 in Graz, im Jänner 2001 in Wien und im April 2001 in Steyr und wurden von den Mitgliedern der Arbeitsgruppe im Konsens beschlossen.

MINIMALKRITERIEN ZUR DIAGNOSE, THERAPIE UND WEITERFÜHRENDER UNTERSUCHUNGEN NACH DEM ERSTEN HARNWEGSINFEKT.

TEIL I: DIAGNOSE UND THERAPIE DES FIEBERHAFTEN HARNWEGSINFEKT BEI SÄUGLINGEN UND KLEINKINDERN

Vorbemerkungen:
1. Ein negativer Harnbefund, dH das Fehlen einer signifikanten Nitriturie, Leukozyturie und Erythrozyturie, schließt mit großer Wahrscheinlichkeit einen Harnwegsinfekt aus.

2. Ein positiver Harnbefund deutet beim fiebernden Kind mit ausreichender Wahrscheinlichkeit auf einen Harnwegsinfekt hin, um den Beginn einer antibiotischen Therapie zu gerechtfertigen.

3. Der durch einen auffälligen Harnbefund begründete Verdacht eines Harnwegsinfektes ist wegen der dadurch indizierten weiterführenden Untersuchungen durch den kulturellen Erregernachweis zu bestätigen.

Empfehlung 1:
Das Vorliegen eines Harnwegsinfektes muß bei jedem fiebernden Kind ohne eindeutige fokale Zeichen umgehend durch eine Untersuchung des Harnes zumindest durch Streifchentest ausgeschlossen werden.

Empfehlung 2:
Wenn ein fieberndes Kind ohne eindeutige fokale Zeichen als so krank befunden wird, dass eine stationäre Aufnahme nötig ist, muß eine Harnuntersuchung mit Streifchentest und/oder Mikroskopie sowie immer durch Kultur vor Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Der Harn soll im Mittelstrahl, durch Kathether oder Blasenpunktion (wegen der mangelnden Spezifität des Beutelharns) gewonnen werden. Falls das Kind als so schwer krank eingestuft wird, dass der Beginn der Antibiotika nicht bis zur Gewinnung eines Spontanharnes verzögert werden kann, so muß Harn für die oben erwähnten Untersuchungen vor Antibiotikatherapie durch Kathether oder Blasenpunktion gewonnen werden.

Empfehlung 3:
Wenn ein fieberndes Kind ohne eindeutige fokale Zeichen ambulant betreut werden kann, muß eine Harnuntersuchung mit Streifchentest und/oder Mikroskopie vor Antibiotikatherapie durchgeführt werden.

Soferne diese Harnuntersuchung den Verdacht auf das Vorliegen einer Harnwegsinfektion ergibt, muß eine Kultur des Harnes durchgeführt werden. Die Kultur soll aus frischem Harn, gewonnen im Mittelstrahl, durch Kathether oder Blasenpunktion (wegen der mangelnden Spezifität des Beutelharns) durchgeführt werden.

Soferne diese Harnuntersuchung keinen Verdacht auf das Vorliegen einer Harnwegsinfektion ergibt, ist der Einsatz eines Antibiotikums aus sonstiger klinischer oder laborgestützter Indikation abzuwägen. Wird der klinische Verlauf ohne Antibiotikagabe verfolgt, so muß bei Persistenz der Symptomatik ohne Fokalbefund, der Harnbefund innerhalb von 48 Stunden erneut kontrolliert werden.

Empfehlung 4:
Zur Auswahl der Antibiotika wird keine spezielle Empfehlung abgegeben, die in der Arbeitsgruppe am häufigsten oral verabreichten Medikamente sind Amoxicillin/Clavulansäure, Cephaclor und Cefixim. Bei oraler Antibiotikagabe muß die sichere orale Einnahme gewährleistet sein und prompt erfolgen. Die erste Dosis soll beim Säugling und Kleinkind unter Aufsicht eingenommen werden und von einer Nachbeobachtung gefolgt werden.

Die Antibiotika in therapeutischer Dosis sollen nicht kürzer als 7 und nicht länger als 14 Tage verabreicht werden (Prophylaxe siehe Empfehlung 6).

Empfehlung 5:
Wenn ein fieberndes Kind mit Verdacht auf Harnwegsinfekt innerhalb von 48 Stunden keine klinische Verbesserung zeigt, so muß das Kind an eine Kinderabteilung überwiesen werden, wo eine weitere Harnprobe zur Kultivierung (inklusive Antibiogramm) und eine prompte Sonographie durchgeführt werden müssen sowie eine intravenöse Antibiotikatherapie durchgeführt werden soll.

Empfehlung 6:
Bei Kindern nach begründetem Verdacht oder Beweis eines Harnwegsinfektes müssen abgestuft nach Alter und sonstigen, in Teil 2 näher erläuterten Risikofaktoren, weiterführende Untersuchungen eingeleitet werden.

Bis zum Abschluß dieser Untersuchungen müssen Antibiotika in prophylaktischer Dosierung vorgeschrieben werden.

Neben den therapeutisch verabreichten Antibiotika werden hier von den Mitgliedern der Arbeitsgruppe Trimethoprim und Nitrofurantoin bevorzugt verabreicht.

Die in Teil 2 ausgeführten Untersuchungen sollen zum frühest möglichen Zeitpunkt durchgeführt werden. Bei stationär aufgenommenen Kindern sollen die Untersuchungen, insbesondere die MCU bei sterilem Harn, nach einer Woche, noch vor der Entlassung durchgeführt werden.

Empfehlung 7:
Bei Kindern nach begründetem Verdacht oder Beweis eines Harnwegsinfektes muß auf das hohe Risiko eines rezidivierenden Verlaufes der Harnwegsinfekte, auch bei normalen Befunden in den weiterführenden Untersuchungen, hingewiesen werden. Diese Kinder sollen zumindest für ein Jahr regelmässigen Harnkontrollen sowie einer Wiederholung der sonographischen Darstellung der Nieren am Ende dieses Jahres unterzogen werden. Kinder mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder aufgetretenen Auffälligkeiten im klinischem Status (zB. Hypertension), im Harnbefund (zB Proteinurie) oder der Sonographie sollen einer kindernephrologisch orientierten Kinderabteilung vorgestellt werden.

TEIL II:WEITERFÜHRENDE UNTERSUCHUNGEN

Vorbemerkungen:
Das Repertoire der häufig indizierten Untersuchungen im Rahmen eines Harnwegsinfektes umfasst:

Sonographie (Nierengröße, Pyelektasie, Hydronephrose, Hydroureter sowie Restharn)
Miktionszystourethrogramm (VUR, Blasenkontur, Blasenentleerung, Urethra) ODER (bei Mädchen)
Radionuclidzystogramm (VUR; möglicherweise mit höherer Sensitivität als MCU)
Statisches Nierenszintigramm (Narben, dysplastische Parenchymbezirke; relative seitengetrennte Funktion)
Bei speziellen Fragestellungen können eingesetzt werden (Indikationstellung durch kindernephrologisch orientierte Kinderabteilung empfohlen):
Uroflow-Metrie (Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie)
Blasenmanometrie (neurogene Blasenentleerungstörung)
Dynamisches Nierenszintigramm (Abflußverhältnisse, relative - evtl. auch absolute -seitengetrennte Funktion)
i.v. Pyelogramm (detaillierte anatomische Darstellung der ableitenden Harnwege, Parenchymnarben; funktionelle Rückschlüsse)
Zystoskopie (präoperativ bei hochgradigen Refluxen).

Weiterführende Untersuchungen erst nach dem "zweiten" oder "dritten" Harnwegsinfekt oder in Abhängigkeit vom Geschlecht durchzuführen, gilt als obsolet. Jedes (Klein-)Kind oder Säugling erlebt unklare Krankheitsepisoden, welche (oligosymptomatischen) Harnwegsinfekten entsprechen können, sodaß eine Klassifizierung als "erster" Harnwegsinfekt immer unsicher und somit problematisch ist.

Empfehlung 1:
Eine Sonographie der Harnwege und der Nieren muss bei Kindern nach begründetem Verdacht oder Beweis eines Harnwegsinfektes immer und ehestmöglich durchgeführt werden.

Die sonographisch funktionellen Aussagen sollen neben Nierengöße die Harntransportstörungen (Pyelektasie, Hydronephrose, Hydroureter) sowie Restharnbestimmung betreffen. Keine ausreichende Aussagekraft besitzt die Sonographie beim Nachweis des vesikoureteralen Refluxes, "Parenchymnarben", Funktionseinschätzung, detaillierte Darstellung der ableitenden Harnwege.

Empfehlung 2:
Die Familien- und Eigenanamnese (einschließlich Miktions- und Sexualanamnese), das Alter des Kindes, das Ergebnis der klinischen Untersuchung, der Krankheitsverlauf einschließlich der Laborbefunde und das Ergebnis der sonographischen Untersuchung bestimmen Art und Umfang der weiterführenden Untersuchungen. Ein entsprechender Vordruck kann von der Arbeitsgruppe für Nephrologie im Kindesalter angefordert werden.

Bei Kindern ohne primär erkennbar erhöhtem Risiko für Nierenschäden (der überwiegenden Mehrzahl) wird folgende, nach Alter gesteuerte, Vorgangsweise für die Indikation der MCU (oder Radionuclidzystogramm bei Mädchen) nach dem ersten fieberhaften Harnwegsinfekt empfohlen:

Kindern unter 2 Jahren: prompte MCU unter Antibiotikum-Prophylaxe unabhängig von anamnestischen, klinischen oder sonographischen Auffälligkeiten. Beendigung der Prophylaxe mit normaler MCU.

Alternativ kann im Säuglingsalter eine längerdauernde Antibiotikum-Prohylaxe begonnen werden, und erst nach 6 bis 12 Monaten eine MCU durchgeführt werden. Beendigung der Prophylaxe bei normaler MCU.

Kinder über 6 Jahre: keine routinemässige Indikation für MCU unter Antibiotikum-Prophylaxe. MCU nur bei anamnestischen, klinischen oder sonographischen Auffälligkeiten.

Alternative: Antibiotikum-Prohylaxe bei anamnestischen, klinischen oder sonographischen Verdacht für das Vorliegen eines vesikoureteralen Refluxes. Nach Auschluß von "Parenchymnarben" oder Funktionseinschränkung in einer 3 bis 6 Monate nach dem Harnwegsinfekt durchgeführten statischen Nierenszintigraphie (DMSA), kann auf eine MCU verzichtet werden und unter weiteren klinischen Kontrollen die Antibiotika-Prohylaxe beendigt werden.

Bei Kindern zwischen 2 und 6 Jahren: Sonographie alleine ist bei febrilem Harnwegsinfekt nicht ausreichend (auch bei unauffälligen anamnestischen, klinischen und sonographischen Daten).

Es muß unter Antibiotikum-Prophylaxe im Einzelfall zwischen prompter MCU (analog zu Kindern unter 2 Jahren) oder statischem Nierenszintigraphie (DMSA) ohne Sedierung/Narkose (analog zu älteren Kindern) entschieden werden.

Empfehlung 3:
Bei erhöhtem Risiko für Nierenschäden, erkennbar vor oder während der weiterführenden Untersuchungen, soll das Kind frühzeitig einer kindernephrologisch orientierten Kinderabteilung vorgestellt werden.

Arbeitsgruppe Nephrologie im Kindesalter der österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugenheilkunde

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Risikoabschätzung für Nierenschädigung nach fieberhaftem Harnwegsinfekt Aktueller Infekt

Aktueller Infekt:* Streifchen ND, Leuko, Nitrat, Hb
Datum Mikroskopie ND Leuko .../µL Zylinder Bakt.
Kultur ND Erreger: 10 hoch
Diagnostik von Beutelharn, Mittelstrahlharn, Katheter/Punktionsharn
Fieber max. Temp. ........... vor Therapiebeginn

Aus der Anamnese: Schrumpfnieren, Nierenversagen in Familie ja/nein
Vesikoureteraler Reflux in der Familie ja/nein
Ante/perinatal abnorme Nierensonographie ja/nein
Frühere HWI (seit ...... LJ, n = ...... febril ? ....) ja/nein
Fieberperiode ohne Harnwegsuntersuchung als Säugling ja/nein
Abnorme Miktion ja/nein

Aus dem Status: Minderwuchs/Hypertension ja/nein
+ grobneurologisch unauffällig ja/nein
nephro-urologisch auffällig ja/nein

Aus dem Verlauf: promptes klinisches Ansprechen ja/nein

Aus den Befunden:prompte Normalisierung d. Harnbefundes/kultur ja/nein
Unauffälliges Nierensonogramm ja/nein
Restharnfreie Blasenentleerung nicht beurteilbar ja/nein
Unauffällige DMSA nicht indiziert ja/nein
Unauffällige MCU nicht indiziert ja/nein