Elisabeth Vytiska-Binstorfer

Gehalten beim 37. Pädiatrischen Fortbildungskurs in Obergurgl 2004.

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Die klinische Untersuchung in der Kinder- und Jugendgynäkologie und das Ausmaß weiterführend diagnostischer Maßnahmen ist in erster Linie vom Beschwerdebild abhängig, wobei das Alter und damit der Reifezustand zu berücksichtigen ist. Grundsätzlich wird die gynäkologische Untersuchung des kleinen Mädchens und der jugendlichen Patientin in gleicher Weise durchgeführt wie die Untersuchung der erwachsenen Frau.
Nach einer ausführlichen Anamnese besteht die klinische Untersuchung zunächst in einer Inspektion.

In manchen Fällen ist auch eine Vaginoskopie erforderlich, gefolgt von einer rektalen Untersuchung. Ergänzend sind laborchemische Untersuchungen für Hormonanalysen oder zur Bestimmung von Tumormarkern vorzunehmen. In seltenen Fällen sind radiologische Verfahren wie Computertomographie und ivPyelographie unumgänglich.

Die Ultraschalluntersuchung wird in fast allen Fällen zusätzlich vorgenommen und dient zur Größenbestimmung von Uterus und Adnexen bzw. zur Beurteilung deren Organstruktur und wird bei Verdacht auf maligne Neubildungen im Bereiche der Adnexe durch die Computertomographie ergänzt.

Eine radiologische Darstellung ist vor allem bei genitalen Fehlbildungen erforderlich, wo häufig auch das uropoetische System betroffen ist. So finden wir bei Aplasie vaginae (Mayer-Rokitansky-Küstner-Hauser-Syndrom) häufig eine Normanomalie der Niere (bis 30 %), während bei Hämatokolpos unilateralis in 100 % mit einer Aplasie der Niere der betroffenen Seite zu rechnen ist.

Inspektion:
Der erste Schritt im Rahmen der klinischen Untersuchung  besteht in der Inspektion, welche nach einer ausführlichen Anamnese vorgenommen wird. Nach genauer Allgemeinbetrachtung und Beurteilung von Größe, Gewicht und Ernährungszustand des Kindes, sowie Beachtung eventueller androgenetischer Stigmata (Akne, Hirsutismus) bei der Jugendlichen, wird der Reifezustand der Brust beurteilt und die Inspektion des äußeren Genitales, des Hymens (abhängig vom Östrogenisierungszustand), des Hymenalsaums, und des Afters vorgenommen. Dies ist vor allem zur Abklärung vorzeitiger Reifungszustände oder bei einer spätnormalen verzögerten Genitalentwicklung ganz entscheidend.

Dabei können anlagebedingte Veränderungen erkannt werden, wobei in vielen Fällen Normanomalien und Krankheitswert vorliegen: Labienhypertrophie, Labienasymmetrie, Hymen semilunare altus, Hymen micropunctatus, Hymenalsepten, Hymenalpolypen. Durch einen weichen Kinderkatheter kann hier die Öffnung bzw. der Zugang zur Vagina schmerzfrei dargestellt werden und so diese Anomalie von genitalen Fehlbildungen unterschieden werden.

Genitale Fehlbildungen manifestieren sich häufig schon durch entsprechend pathologische Befunde im Bereiche des äußeren Genitales und Hymens: so sollte der artretisch verschlossene Hymen - die Hymenalatresie im Rahmen der kindergynäkologischen Untersuchung bereits durch die Inspektion erkannt werden und zwar rechtzeitig im Säuglingsalter, um einen Mucokolpos oder später einen Hämatokolpos gar nicht erst entstehen zu lassen.

Auch das Mayer-Rokitansky-Küstner-Hauser-Syndrom - die Aplasie vaginae, welche sich durch die einfache Inspektion schon wesentlich früher als in der Pubertät erkennen ließe, ist sehr häufig erst durch die primäre Amenorrhoe diagnostizierbar, da hier bereits eine volle Entwicklung der äußeren Geschlechtsmerkmale eingesetzt hat, allerdings ohne Einsetzen der Menarche. Als Leitsymptom gilt hier daher die primäre Amenorrhoe. Eine weitere Diagnose, die sich ebenfalls bereits durch die Inspektion erkennen läßt, wäre die testikuläre Feminisierung. Es handelt sich meistens um hochgewachsene schlanke, phänotypisch weibliche Patientinnen, mit gut ausgebildeter Brust, dagegen sind Pubes und Axillarbehaarung spärlich bis fehlend, und anstelle der Scheide erkennt man einen mehr oder weniger ausgebildeten Scheidenblindsack. Auch hier ist häufig erst das Leitsymptom, nämlich die primäre Amenorrhoe hinweisend auf diese Chromosomenanomalie. Ebenfalls durch Inspektion deutlich erkennbar ist das sogenannte Adrenogenitale Syndrom, welches allerdings von den pädiatrischen Endokrinologen meist rechtzeitig erkannt und auch behandelt wird, wobei hier entsprechend dem Prader Stadien I-V verschiedene Schweregrade festzustellen sind.

Krankhafte Veränderungen im Bereich des äußeren Genitales sind sehr häufig vor der Vaginoskopie deutlich erkennbar. So machen entzündliche Veränderungen wie die Vulvovaginitis mehr als die Hälfte aller kindergynäkologischen Konsultationsgründe aus.

Neben der Vulvovaginitis wären der Lichen sklerosus et atrophicans vulvae sowie die Labialsynechie zu nennen. Vor allem bei rezidiverenden vaginalen Infekten, aber auch bei Blutungen, nach Traumen, bei Verdacht auf sexuellen Mißbrauch, oder Fehlbildungen ist eine Vaginoskopie unumgänglich. Neben der genauen Beurteilung von Vagina und Portio und dem Ausschluß eines Fremdkörpers besteht gleichzeitig die Möglichkeit der Entnahme eines zytologischen Abstriches von der Portio von der lateralen Scheidenwand bzw. die Entnahme eines bakteriologischen Abstriches aus dem hinteren Scheidengewölbe.

Die abschließende rektale Untersuchung dient der Beurteilung der Uterusgröße und dessen Lage im kleinen Becken sowie zum Ausschluß eines Tastbefundes im Bereiche der Adnexe. In der hormonalen Ruhephase ist der Uterus ca. fingerendgließgroß und mittelständig zu tasten. Bei Vorliegen einer verdächtigen Resistenz im Adnexbereich müssen weiterführende Maßnahmen wie Ultraschall, Tumormarker und CT veranlasst werden. Obwohl die Ultraschalluntersuchung die Inspektion und Palpation des Genitales nicht ersetzen kann, so kann man doch diese zweifelsohne schmerzfreie Methode auch an den Anfang des Untersuchungsganges stellen um der kleinen Patientin etwas die Angst zu nehmen.

Zusammenfassend gilt es zu sagen, daß Kinder und Jugendliche zwar auf die gleiche Weise untersucht werden können wie erwachsene Frauen, daß jedoch für die Vaginoskopie ein für jedes Alter passendes, spezielles Instrumentarium bereit stehen sollte.

In vielen Fällen ist bereits nach einer ausführlichen Anamnese alleine durch die Inspektion der Brust, des äußeren Genitales und der Hymenalbeschaffenheit eine weitgehende richtige Diagnose zu stellen.