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Entzündliche Veränderungen und HPV-Infektion im Kindes- und Jugendalter
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Daniela Dörfler Abt. für Gynäkologie und Geburtshilfe, Frauenklinik, AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Tel: 01/40400/2962 oder 2915  daniela.doerfler@akh-wien.ac.atGehalten beim 37. Pädiatrischen Fortbildungskurs in Obergurgl 2004. Im Kindesalter besteht eine hormonal bedingte verminderte Resistenz gegen eine Vielzahl von Keimen. Besonderes Augenmerk soll auf Infektionen (Golombowski et al. 1998) und Dermatosen gelegt werden, die bereits in diesem Alter (50 %) auftreten können und häufig die Ursache von Fluor darstellen. Daneben gibt es aber auch den Fluor albus (Weissfluss - glasig-weiß, nicht übelriechend), der als Vorbote der zu erwartenden Menarche, bei schon eingetretener Pubertät durchaus physiologisch und nicht behandlungsbedürftig ist. Vulvaerkrankungen im Kindesalter sind
a. Der Lichen sclerosus et atrophicans (8 %) ist eine nicht entzündliche, nicht neoplastische Erkrankung ungeklärter Ätiologie im Vulvabereich, der den Dystrophien zugeordnet wird. Bakterielle Superinfektionen als Komplikationen sind möglich. Im Kindesalter ist bei eindeutiger Klinik eine Biopsie (Histo) nicht zwingend notwendig, da vulväre intraepitheliale Neoplasien (VIN) oder invasive Plattenepithelkarzinome eine Rarität darstellen. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen, vor allem bei klinischen Beschwerden erscheinen jedoch angezeigt. Ätiologisch vermutet man genetische Ursachen, Autoimmunprozesse, Hormonmangel (Östrogen), einen gestörten Testosteronstoffwechsel (5 Alpha-Reduktase-Mangel). Therapie: Eine symptomatische Lokaltherapie mit fetthaltigen Pflegesalben (z. B. Bepanthen®, Vaseline®), und bei Bedarf eine topische Corticosteroidtherapie (Dermovate®) während eines schmerzhaften Schubes sind ebenso wichtig wie sorgfältige Genitalhygiene (z.B. Öltücher). Klinisches Bild: Quälender Juckreiz, schmerzhafte Fissuren im Anogenitalbereich, ev. Schmerzen bei Urinieren und bei der Defäkation. Inspektion: Anfangs rote Papeln, die porzellanweiss werden und zu glänzenden Plaques zusammenfließen. In chronischen Fällen: Skerosierende und atrophische Bezirke, die durch subepitheliale Einblutungen, Petechien, Fissuren und Kratzartefakte überlagert sein können. Die Haut wirkt sehr dünn, pergamentartig trocken und verletzlich (Kreppapier). Abklärung: Toluidinblauprobe: Intensive Anfärbung als Zeichen der parakeratotischen Veränderungen der oberen Zellschichten. Meist chronischer rezidivierender Verlauf, wobei eine Spontanheilung mit einsetzender Ovarialfunktion möglich ist. b. Psoriasis vulgaris (0.2-4%), (DD.: Windeldermatitis) eine anlagebedingte Erkrankung (typische Nagelveränderungen!) mit chronisch rezidiverendem Verlauf, kann sich an ihren Prädilektionsstellen anogenital, nach Triggerung durch z.B. geringfügige Traumen auch an der Vulva manifestieren. Therapie (an der Dermatologie): Topische Steroide. 2. Die Labiensynechie ist eine sekundäre, oft postentzündliche Verklebung der Labia minora im 1.-6. Lebensjahr. Ursache: Östrogenmangel der Ruheperiode, unzureichende Genitalhygiene. Klinisches Bild: Suburethral ist das Vestibulum vaginae von einer flachen häutigen Verklebung bedeckt. Therapie: Konservativ nicht operativ! Östriolhaltige Salben (z.B. Ovestin®) werden über einige Tage bis Wochen unter leichtem Druck aufgebracht. Eine chirurgische Intervention ist meist nicht erforderlich. 3+4. Vulvovaginitiden Entzündliche Veränderungen, wo entweder nur der Vulvabereich (20 %) oder Vagina- und Vulvabereich (56.9 %) betroffen sind, zählen zu den häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Von Koumantakis et al. (1997) wurde an 1778 Kindern und Jugendlichen im Alter von 1-18 Jahren eine Prävalenzstudie durchgeführt, wobei in 61.8 % aller vorgestellten Patientinnen eine Vulvovaginitis diagnostiziert wurde. Die Hauptsymptome waren Fluor vaginalis (53 %), Rötung (33 %) und Juckreiz (27 %). Die pathogenen Keime waren hauptsächlich Candida (23 %), Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (15 %) und Enterococcus (10 %). Aufgrund des Hormonmangels liegt im Kindesalter keine physiologische Schutzflora (Döderlein) vor, sodass die Vagina asymptomatisch mit einer Vielzahl von Bakterien, ohne Krankheitswert, besiedelt ist. Das fehlende saure Milieu der Vagina und die noch atrophische Schleimhaut bedingen aber auch die gesteigerte Verletzlichkeit und verringerte Widerstandsfähigkeit gegen mechanische Reize und Bakterien. Da sich in mikrobiologischen Abstrichen auch gesunder Kinder Enterokokken, Escherichia coli, Proteus mirabilis, vergrünende Streptokokken, Proprionibakterien usw. finden, ohne dass Krankheitszeichen oder Beschwerden vorliegen, scheint eine Einteilung in spezifische Infektionen (z.B. Streptococcus pyogenes [Gruppe A], Candida, Chlamydieninfektionen) und die unspezifische Vulvoganitis sinnvoll. 3. Unspezifische Vulvovaginitis: Primäre Ursache ist nicht eine bakterielle Infektion, sondern vielmehr wird durch physikalisch-mechanische Irritationen (z.B. Sandkastenvulvitis, allergische Reaktionen) und mangelnde Intimhygiene der Grundsteine für die Entzündung gelegt. Falsche Hygiene ("Wischen von hinten nach vorne") nach dem Stuhlgang bedingen eine Kontamination der Vulva mit Darmkeimen. Synthetische Unterwäsche (feuchte Kammer) führt zu Hautirriationen mit vermehrter und veränderter bakterieller Flora. Bei Kindern mit rezidivierenden Hals-, Nasen- und Ohreninfektionen kann eine begleitende Vulvovaginitis mit Fluor vaginalis ("vaginaler Schnupfen", idente Erreger wie im Rachenabstrich) auftreten. Ebenso kann bei Kinderkrankheiten wie Masern und Scharlach eine Mitbeteiligung des Genitalbereiches erfolgen. Nächtlicher Juckreiz mit chronischer Fluor weist auf Oxyurenbefall hin. Fremdkörper in der Vagina haben ebenfalls häufig (Indikation zur Vaginoskopie bei eitrig, zähem, gelblichem, übelriechendem, bluttingiertem Fluor zur Diagnostik und Entfernung) therapieresistenten vaginalen Fluor als Leitsymptom. Klinisches Bild: Im akuten Stadium: Vulva ist gerötet, ödematös, geschwollen und zeigt reichlichen weißlich-gelblichen, grünlichen, dünnflüssigen, übelriechenden Fluor. Symptome: Schmerzen beim Wasserlassen, Angst vor Defäkation. Im chronischen Stadium: Rötung oft diskret, Juckreiz im Vordergrund. Abklärung: Bakteriologischer Abstrich, Wurmabklärung. Therapie: Neben symptomatischer Therapie (Sitzbäder mit Eichenrinde®, Dequadec-Salbe®) vor allem Hygienemaßnahmen (gut abtrocknen, Baumwollunterwäsche und täglicher Wechsel); nur selten ist eine spezifische Antibiose erforderlich. 4. Spezifische Vulvovaginitis Spezifische Infektionen sind durch ihre Errger definiert. Zu diesen gehören die sexuell übertragbaren Kontaktinfektionen wie Genorrhö, Herpes genitalis, Lues und Ulcus molle. Diese Erkrankungen können im Rahmen eines sexuellen Mißbrausches, perinatal und bei der Körperpflege an das Mädchen übertragen werden. a.ß-hämolysierende Streptokokken und Streptokokken der Gruppe A sind beim Kind häufig Erreger einer Vulvovaginitis. Übertragung: Digital von oral (5-10 % der Bevölkerung sind Träger) nach genital. Therapie: Nach Abstrich entsprechend des Antibiogrammes, ev. Penicillinsaft b. Candida (C. albicans, C. glabrata) kommen im Säuglings-(Windeldermatose!) und Kindesalter häufig nach Antibiotikatherapien, Immunsuppression, schweren Allgemeininfektionen und im Rahmen des Diabetes mellitus vor. Klinisches Bild: Gerötete, ödematöse Vulva und Vagina mit weisslichen, krümmeligen Belägen (fest an der Unterlage haftend). Symptome: Juckreiz, Brennen der Vulva, Vulvadynie. Nativabstrich: Hyphen, Sporen mit Pseudomyzelenbildung. Therapie: (Darmbeteiligung: Stuhluntersuchung): Lokaltherapie mit Clotrimazol (Mycopol®, Pevisone®, Canesten®). c. Chlamydieninfektionen: C. trachomatis (15 Serotypen A-L) ist ein gramnegatives Bakterium, das sich intrazellulär vermehrt, wobei D-K Erreger urogenitaler Infektionen sind. Übertragungsweg: Geburt (Mutter>Kind), Verdacht auf sexuellen Mißbrauch. Klinik: Asymptomatisch bis schwere Vulvovaginitis. Erregernachweis: Immunfluoreszenz, Zellkultur, Nachweis hoher IgG- bzw. IgA-Antikörpertiter. Therapie: z.B. Erythromycin für zumindest 10 Tage (ev. danach Abstrich-Kontrolle). Infektionen mit dem Human-Papilloma-Virus (HPV) vor der Koitarche Einleitung Eine Infektion mit dem humanen Papilloma Virus (HPV) ist ein wichtiger ätiologischer Faktor bei der Entstehung von cervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN). Anogenitale HPV-Infektionen in sexuell aktiven Erwachsenen sind relativ häufig und treten entweder klinisch oder als molekulare Infektion auf (1). Bei Erwachsenen ist die sexuelle Übertragung die mit Abstand häufigste Ursache einer HPV-Infektion (2). Man unterscheidet eine Hochrisikogruppe von HPV-Typen (HR-HPV), die wichtigsten Vertreter sind die HPV-Typen 16, 18, 31 und 33. Diese HR-HPV-Typen sind häufig in hochgradigen Neoplasien oder invasiven Karzinomen am Muttermund nachweisbar und mit einer hohen Progressionstendenz der Dysplasie assoziiert. Der Niedrigrisiko-Gruppe gehören die HPV-Typen (NR-HPV) 6 und 11 an, die sich oft in condylomatösen Veränderungen und leichtgradigen Dysplasien mit weniger Progressionspotential finden. Auch Doppelt- oder Mehrfachinfektionen mit verschiedenen HPV-Typen kommen vor. Bei Kindern ist die Epidemiologie der anogenitalen HPV-Infektionen weit weniger klar. Die HPV-Infektion im Kindes- und Jugendalter war früher eine äußerst selten aufgetretene Erkrankung. In den letzten Jahren hat die Inzidenz von Condylomata acuminata in dieser Altersgruppe deutlich zugenommen (3). Hauptsächlich wird die HPV-Infektion im Kindes- und Jugendalter vor der Koitarche mit sexuellem Mißbrauch in Zusammenhang gebracht. Weiters kann die Infektion durch Autoinokulation, perinataler Infektion oder engem nicht-sexuellem Kontakt mit einer infizierten Person hervorgerufen werden (4). Die Datenlage zur Häufigkeit von molekularen, nichtklinischen Infektionen mit dem HPV-Virus ist noch spärlich. Einige wenige Studien konnten die Anwesenheit von genitalen HPV-Typen bei Kindern im Mund und Anogenitalbereich nachweisen (5,6). Das Wissen über die Epidemiologie der HPV-Infektion im Kindes- und Jugendalter ist einerseits interessant als Marker eines möglichen sexuellen Missbrauches von Kindern. Eine frühe Infektion im Kindes- und Jugendalter könnte auch ein höheres Risiko frühzeitig an einer anogenitalen Neoplasie zu erkranken bedeuten. Auch im Hinblick auf die Entwicklung eines Impfstoffes gegen HPV ist das Wissen um die Prävalenz von genitalen molekularen HPV-Infektionen im Kindes- und Jugendalter eine interessante Information. Ein Screening auf HPV wird derzeit nur beim Verdacht auf sexuellen Missbrauch oder bei makroskopisch auffälligen Läsionen zur präoperativen Abklärung durchgeführt. Während die routinemäßige PCR-Methode zum HPV-Nachweis für den klinischen Einsatz zu aufwendig ist, steht mit der Hybrid-Capture-Methode eine relativ einfache, sensitive und gut standardisierte HPV-Nachweismethode zur Verfügung. Der Vorteil der Methode liegt in der guten Reproduzierbarkeit und einer Empfindlichkeit mit einem sehr sicheren und sinnvollem Nachweis klinisch relevanter Infektionen. Zu diesem Thema wurde an unserer kindergynäkologischen Ambulanz eine Prävalenzstudie durchgeführt. Human papilloma Virus-HPV-Infektionen im Kindes- und Jugendalter vor der Koitarche Über die Prävalenz der Human papilloma Virus (HPV) Infektion vor der Koitarche liegt wenig Datenmaterial vor. Ziel unserer Studie war, Daten über die Prävalenz der HPV-Infektion im Kindes- und Jugendalter zu erfassen. Material und Methode In unserer Kinder- und jugendgynäkologischen Ambulanz am Allgemeinen Krankenhaus Wien (AKH) wurde im Zeitraum von zwei Jahren (2001-2002) an einer unselektierten Gruppe von 114 Kindern und Jugendlichen im Alter von 0-14 Jahren (mittleres Alter von 10 Jahren), die wegen der unterschiedlichsten gynäkologischen Probleme vorgestellt wurden, ein prospektives Screening nach HPV Infektionen durchgeführt. Der Hypride capture test II (Digene®, Maryland, USA) wurde zur HPV-Bestimmung verwendet. Die HPV-Abstriche wurden, mittels Vaginoskop oder mittels Virgospiegel intrazervikal, vaginal oder vom Introitus vaginae mittels befeuchtetem Watteträger abgenommen. Alle 114 Kinder waren in der klinischen Untersuchung Virgo intacta. Ausschlusskriterium war der Verdacht auf sexuellem Missbrauch in der Anamnese. Ergebnisse Vier Kinder mussten im Rahmen der weiteren Abklärung wegen Verdacht auf sexuellem Missbrauch ausgeschlossen werden (in den vier Fällen wurde ein HPV-positiver Abstrich erhoben). 18 von 110 untersuchten Kindern, das sind 16,4 %, im mittleren Alter von 8.5 (+ 3.1) Jahren waren im Abstrich HPV positiv. Davon konnte in sechs Fällen ein low-risk Typ, in elf Fällen ein high-risk Typ und bei einem Kind beide HPV-Typen nachgewiesen werden. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Diese hohe Prävalenzrate an HPV-Infektionen in unserem Patientenkollektiv vor der Koitarche war unerwartet. Es darf diskutiert werden, ob HPV-Infektionen in Kindern und Jugendlichen ohne Missbrauchsanamnese häufiger auch z.B. durch nicht-sexuelle Transmission erfolgen, als erwartet, oder in unserem Kollektiv sexuelle Übergriffe, in welcher Form auch immer, hinter der Abklärung von gynäkologischen Problemen aufgedeckt werden müssen. Literatur
Abklärungsweg bei Fluor vaginalis in der kindergynäkologischen Ambulanz. In unserer Sprechstunde wird bei Verdacht auf Vulvovaginitis nach einem ausführlichen Anamnesegespräch ein Sekretabstrich zur Erstellung eines Antibiogrammes mit einem befeuchteten Watteträger intravaginal, zumeist ohne Vaginoskop, abgenommen. Je nach Klinik wird nach dem Erstbesuch symptomatisch und lokal mit Sitzbädern (z.B. Mycopol® oder Eichenrindensitzbädern®) und einer Salbenbehandlung mit z.B. Dequade® begonnen. Nach Einlangen des Antibiogrammes erfolgt je nach weiterhin bestehender Klinik der Beginn einer spezifischen Antibiose. Bei rezidivierenden Infektionen wird zum Ausschluss von Fremdkörpern der Abstrich intracervikal über das Vaginoskop wiederholt. Allgemeine und spezielle Hygiene Prävention und Prophylaxe ist eines der Hauptgebiete des "Hausarztes der Frau", des Frauenarztes. Dazu gehört auch, in der kinder- und jugendgynäkologischen Sprechstunde, die persönliche Körperhygiene anzusprechen. Zur Vertiefung der Empfehlungen ist ein Merkblatt sehr hilfreich: Die persönliche Hygiene ist für die Verhütung entzündlicher Erkrankungen im Bereich der Geschlechtsorgane von grosser Bedeutung. Schon im Kindes- und Jugendalter sollte Hygiene zur selbstverständlichen Gewohnheit werden. Was soll man tun?
Buck G. Kindliche Vulvavaginitis; Warum Sie Kamille meiden sollten. Medical Tribune Nr. 47/ 22.11.96: 34-35 Golombowski G, Anthuber S, Anthuner C. Vulvaerkrankungen im Kindesalter. Gynäkologe 1998, 31: 558-565 Hammerschlag RH. Sexually transmitted diseases in sexually abused children: medical and legal implications. Review. Sex Transm Inf 1998; 74: 167-174 Huber A. Gynäkologische Fragen im Schulalter s. 245-261 Koumantakis EE, Hassan EA, Deligeoroglu EK, Creatsas GK. Vulvovaginitis during childhood and adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997 Feb; 10 (1): 39-43 Sam Ch. Skriptum der Gynäkologie S. 125-127 Vytiska-Binstorfer E, Schulu-Lobmeyer I, Joura EA, Huber JC. Blickdiagnostik in der Kinder- und Jugendgynäkologie. Pädiat Prax (2000) 58; 475-491 Kinder- und Jugendgynäkologie: Atlas und Leitfaden für die Praxis; mit 24 Tabellen/Hrsg. AS Wolf; J. Esser Mittag. Schattauer, 1996 |
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| Erstellt am 19.6.2004 | Zuletzt bearbeitet am 9.7.2004 | ||
