Daniela Dörfler
Abt. für Gynäkologie und Geburtshilfe, Frauenklinik, AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien
Tel: 01/40400/2962 oder 2915
Gehalten beim 37. Pädiatrischen Fortbildungskurs in Obergurgl 2004.

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Die Aufgaben der Pädiater und Jugendgynäkologen liegen vor allem in der Prävention und kontrazeptiven sowie hygienischen Aufklärung. Obwohl Aufklärung durch das Elternhaus wünschenswert wäre, erfolgt sie häufig durch gleichaltrige Freunde und aus den Medien (Zeitschriften, Internet), ist oft unzureichend, manchmal sogar falsch. Fragen bezüglich hygienischer Massnahmen, aber auch Probleme der Empfängnisverhütung und die Risiken der Sexuell transmitted diseases (STD´s) sollten daher von kompetenten Fachleuten aktiv angesprochen und diskutiert werden. Darüber hinaus kann der Pädiater auch ohne gynäkologische Untersuchung - allein durch gezielte Anamnese (Menarche, Zyklus, Fluor, Gewichtsveränderungen) - gynäkologische Probleme erkennen und eine weiterführende Aufklärung veranlassen.

Vor der Menarche kommen hauptsächlich entzündliche Erkrankungen zur Beobachtung. Angeborene Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen dürfen aber nicht übersehen werden.
Nach der Menarche stehen Zyklusstörungen und Fragen der Kontrazeption im Vordergrund. Bei Jugendlichen, welche sexuell aktiv sind, sollte man bei Infektionen neben den klassischen Geschlechtskrankheiten (STD) vor allem auch an Chlamydien-Infektionen denken.

Inhaltlich beschäftigen sich die kinder- und jugendgynäkologisch augebildeten FachärztInnen vor allem mit der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen und Entwicklungsstörungen des kindlichen Genitales und den damit verbundenen Veränderungen. Aber vor allem die Prävention durch objektive Beratung und Aufklärung besonders auch vor und in der Pubertät hat in der kinder- und jugendgynäkologischen Sprechstunde einen ganz bedeutenden Stellenwert.

Problematik der Empfängnisverhütung?

Die meisten Jugendlichen erhalten ihre Informationen von Gleichaltrigen und Mitschülern. Besonders geeignet wären Sprechstunden für Jugendliche. Hier können heranwachsende Mädchen, örtlich und zeitlich von Erwachsenen getrennt, in Ruhe ihre Probleme besprechen. Über Fluor, Menstruationsstörungen usw. endet das Gespräch meist bei Fragen zur Kontrazeption. Eine vorsichtige, einfühlende Gesprächsführung und viel Geduld sind hier erforderlich. Zeitdruck sollte vermieden werden!

Es besteht kein Zweifel, dass Verhütung eine unerwünschte Schwangerschaft verhindern soll. Dem Mädchen erwachsen durch eine verfrühte Gravidität weniger gesundheitliche als vor allem berufliche und soziale Nachteile. Die psychischen Folgen einer Schwangerschaftsunterbrechung gilt es zu verhindern. Die Kohabitarche bei Mädchen liegt unter dem 16. Lebensjahr. Beim ersten Geschlechtsverkehr schützen sich nur etwa 25 % der Jugendlichen ausreichend, 50 % verwenden jedoch überhaupt keine Verhütungsmethoden.

Welche Verhütungsmethoden eignen sich für Jugendliche?

Eine Verhütungsmethode sollte sicher, frei von Nebenwirkungen, einfach in der Anwendung sein und auch vom Partner akzeptiert werden. Es gibt keine ideale Kontrazeptionsmethode, aber jede ist besser als keine. Kondome und Pille sind für die jugendliche Patientin die besten Partner für die Verhütung.

• Schutz vor Geschlechtskrankheiten durch das Kondom!
  
  
• Schutz vor Schwangerschaften durch die Pille.

1. Das Kondom (Femidom): Schutz vor Geschlechtskrankheiten, HIV, Schwangerschaften
   
2. Hormonelle Kontrazeption: Pille, Hormonring, Hormonpflaster, Minipille, Depot-Gestagene (Drei-Monatsspritze, Implanon®)
   
3. Chemische Mittel: Scheidenzäpfchen, Verhütungs-Cremes oder Schaum
   
4. Spirale (IUD=Intrauterinpessar)
5. Diaphragma
   
6. Temperaturmethode

1. Kondom (Präservativ): Mechanische Barrieremethode

Vorteile: Es ist kostengünstig und überall erhältlich. Bester Schutz vor STD´s und HIV.
Nachteile: Die Anwendung ist Übungssache, deshalb große Unterschiede in der Sicherheit ("Trockentraining"). Das Femidom (Kondom für die Frau) nur mehr schwer zugänglich.
Bei Versagen der mechanischen Kontrazeption sollte innerhalb von 12 bis 72 Stunden nach Verkehr die "Pille danach" (Notfallskontrazeption, Vikela® oder Postinor®) angeboten werden!

2. Pille: Hormonell Verhütungsmethode

Wirkung der Kombinations-Pille: Ovulationssupression, Konsistenzänderung des Cervikalschleimes und der Tubenmotilität.
Vorteile: Sie ist die bequemste und vor allem die sicherste Form der Empfängnisverhütung bei regelmäßiger gewissenhafter Einnahme und jederzeit reversibler Wirkung.
Dysmenorrhoe, sowie Hautunreinheiten wie Akne und Hirsutismus werden gebessert. Vor allem bei hyperandrogenämischer Ovarialinsuffizienz (PCO) mit Zyklusstörungen stellt die ovarielle Suppression durch Ovulationshemmer neben der Diät eine wertvolle Therapiemöglichkeit dar.
Der Zyklus wird regelmäßig, die Menstruationsblutung meist schwächer (Hypomenorrhoe).
Nachteile: Gelegentlich können Schmierblutungen (Spottings) auftreten. Die tägliche regelmäßige Einnahme ist erforderlich. Sollte die tägliche Einnahme einmal verabsäumt werden, ist ein Nachholen innerhalb von 12 Stunden, bei vollem Empfängnisschutz, möglich (gilt nicht für die Minipille!).
Cave: Durchfall und Erbrechen! Interferenz mit Medikamenten (Tuberkulostatika, Antikonvulsiva, Tranquilizer, Antibiotika) wodurch die Wirksamkeit herabgesetzt werden kann.
Cave: Bei genetischer Disposition (hereditäre AT-III-Mangel, APC-Resistenz) erhöhtes Thromborisiko. Ausführliche Anamnese!
Bei der Präparatwahl werden niedrig dosierte Kombinations- und Stufenpräparate empfohlen (Östrogene und Gestagene).

Weitere hormonelle Kontrazeptiva:
Der Hormonring (Nuva-Ring®; ab Herbst 2002 erhältlich) ist ein kleiner Kunststoffring mit Östrogenen und Gestagenen, welcher für drei Wochen in der Scheide getragen wird und wie die Kombinationspille wirkt.
Vorteil: Keine täglich Einnahme!
Nachteile: Manipulation des monatlichen Einführens. Etwas teurer.

Das Hormonpflaster (Evra®; seit 2003 erhältlich) ist ein transdermales Matrixpflaster, das Norelgestromin und Ethinylestradiol enthält. Dosierung: 3 Wochen lang wird für genau sieben Tage jeweils ein Pflaster geklebt, danach folgt eine Pause (genau sieben Tage) ohne Pflaster.
Vorteil: Keine tägliche Einnahme!
Nachteile: Sichtbare Verhütungsmethode. Etwas teurer.

Reine Gestagenpräparate zur Verhütung:
Die Minipille (reine Gestagenpille) erfordert eine zeitlich genaue regelmäßige Einnahme und ist häufig mit Zyklusstörungen vergesellschaftet.
Wirkung der reinen Gestagenpille: Nur über Cervixfaktor, keine Ovulationshemmung.

Die Dreimonatsspritze (Depot-Gestagen) kommt bei Jugendlichen nur in Ausnahmefällen zur Anwendung und ist häufig mit Zyklusstörungen, gelegentlich mit Amenorrhoen verbunden.

Das Hormonstäbchen (Implanon®) hat eine Wirkungsdauer von drei Jahren, ohne dass an eine tägliche Pilleneinnahme gedacht werden muss. Die Applikation und Entfernung ist nur in Lokalanästhesie möglich. Darüber hinaus treten, genauso wie bei den oben beschriebenen Depot-Gestagenen gelegentlich Zwischenblutungen, Akne und psychische Alterationen auf.

3. Chemische Mittel: Spermizide Wirkung

Applikationsformen: Schaum-Ovulum, Vaginalcreme, Vaginaltablette oder Schaumspray.
Vorteile: Überall rezeptfrei erhältlich.
Nachteile: Mangelnde Sicherheit. Mindestens 10 Minuten vor dem Verkehr tief in die Scheide einbringen. Häufig sind allergische Reaktionen mit Pruritus und Brennen.
Optimal wäre die Anwendung in Kombination mit einem Kondom oder Diaphragma.

4. Spirale: Intrauterine Kontrazeption

Am häufigsten werden IUD´s in T-Form aus Kunststoff (mit feinem Kupferdraht, als Nova®T oder Gestagenmantel, als Mirena®) verwendet, welche vom Arzt während der Menstruation in die Gebärmutter eingesetzt werden. Sie sollen die Befruchtung bzw. das Einnisten einer befruchteten Eizelle verhindern und können bis zu 5 Jahre intrauterin belassen werden.
Obwohl auch kleine IUD-Modelle speziell für Jugendliche existieren, sollten diese nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen, da die Gefahr der Aszension und Extrauteringravidität besteht und darüber hinaus die Expulsionsrate bei Jugendlichen erhöht ist.

5. Diaphragma: Mechanische Methode

Gummikappe mit elastischem Metallring in verschiedenen Größen. In Kombination mit einer spermiziden Creme Einbringen in die Scheide, über die Portio vor dem Verkehr. Anpassung durch den Arzt erforderlich. Das Einsetzen bedarf gewisser Übung, wodurch die Sicherheit dieser Methode herabgesetzt wird! Alternativen: Femcap®, Lea® (Einheitsgrößen).

6. Temperaturmethode: Natürliche Methode

Morgendliche Temperaturmessung mit gleichzeitiger Selbstbeobachtung (Cervixschleim). Der Zeitpunkt des Eisprunges und damit die fruchtbaren bzw. unfruchtbaren Tage werden damit ermittelt.
Nachteil: Häufige Zyklusschwankungen und Anovulation machen diese Methode für Jugendliche zu unsicher.

Literatur

D. Dörfler, W. Kostenwein, L. Damm. Die wichtigsten Fragen zur Pille. Projektunterlagen für Ärztinnen und Ärzte im schulischen Bereich.

A. Huber. Gynäkologische Fragen im Schulalter. S 245-261.

Ch. Sam. Skriptum der Gynäkologie. S 125-126.

E. Vytiska-Binstorfer. Die Kinder- und Jugendgynäkologie in der Praxis: Probleme erkennen - richtig handeln. S 18-19.

ACOG: Pädiatric Gynecologic Disorders. S 201 (1995)

E. Vytiska-Binstorfer. Orale Kontrazeption bei Jugendlichen unter besonderer Berücksichtigung von Zyklusstörungen. Pädiatrie und Pädologie (1996).

E. Vytiska-Binstorfer, I. Schulz-Lobmeyer, E.A. Joura, J.C.Huber. Blickdiagnostik in der Kinder- und Jugendgynäkologie. Pädiat. Prax. 58, 475-491 (2000).

A.S. Wolf und J. Esser Mittag. Kinder- und Jugendgynäkologie. Atlas und Leitfaden für die Praxis. Schattauerverlag 1996.