Die Behandlung der Depression bei Kindern und Jugendlichen

Autoren: cand. med. Dr. phil. Andreas Baranay und Univ. Prof. Dr. med. Peter Scheer, AG Psychosomatik & Psychotherapie, Univ. Klinik für Kinder- u. Jugendheilkunde, Graz, Email: peter.scheer@klinikum-graz.at

Zusammenfassung:

Der dritte Teil des gleichnamigen Artikels widmet sich der Prognose, Behandlung und des Umgangs mit der Problematik der Depression. Er richtet sich an interessierte Betroffene jedes Alters, an Eltern, Angehörige und Kollegen.

3. Teil : Die Behandlung der Depression bei Kindern und Jugendlichen

Einleitung :

Eine depressive Erkrankung stellt eine erhebliche Beeinträchtigung für das Kind bzw. für den Jugendlichen dar. Neben sozialen Problemen mit der Umwelt kommt es oft zu Schwierigkeiten in der Schule und in der Berufsausbildung. Unbehandelt geht die Depression oft mit einem beträchtlichen Suizidrisiko einher.

Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer adäquaten Therapie der Depression. Es gibt grundsätzlich zwei Wege der Behandlung: 1. ) die medikamentöse und 2. ) die psychologisch/ psychotherapeutische Schiene.

Die Wirkungen ( Park; Goodyer ( 2000 )) sowohl der medikamentösen Therapie als auch der psychologisch / psychotherapeutischen Interventionen sind heute gesichert.

Der beträchtliche Wissenszuwachs über die biologischen Veränderungen bei der Depression sollte in den nächsten Jahren auch noch weitere Wege der medikamentösen Therapie öffnen.

Die psychologisch/ psychotherapeutische Intervention scheint bei vielen Jugendlichen das Mittel der ersten Wahl zu sein. Handelt es sich allerdings um eine schwere Form der Depression, sollten auch Antidepressiva verabreicht werden. Eine Kombination der beiden Behandlungsansätze ist jedoch wünschenswert:

Keller et. al. ( 2000 ) konnten in einer groß angelegten Studie zeigen, dass eine rein psychotherapeutische Behandlung der Depression die gleiche Wirkung besitzt wie eine rein medikamentöse Therapie. Eine Kombination dieser beiden Behandlungswege liefert allerdings die besten Ergebnisse.

Die psychologisch / psychotherapeutische Behandlung:

Bastine ( 1990 ) schlägt für die unipolaren nicht - psychotischen Depressionen folgende psychologische / psychotherapeutische Behandlungsansätze vor :
- die kognitive Therapie
- die kognitiv - verhaltenstherapeutische Therapie ( Einbeziehen von 
  Bezugspersonen, Problemlösen )
- die interpersonal - psychodynamische Therapie ( zeitlich limitiert )

Das grundsätzliche Ziel ( Rossmann ( 1993 )) einer klinisch psychologischen Behandlung sollte sein:

1. ) ungünstige konkrete Lebensbedingungen ( Stressoren ) zu verhindern oder zu modifizieren.

Die klassischen Stressoren, die häufig eine Depression zur Folge haben, sind Verlust - und Trennungserlebnisse ( z. B. Scheidung der Eltern, Tod eines Elternteils oder ein Umzug in eine andere Umgebung ). Durch diese Ereignisse werden wichtige soziale Beziehungen beendet oder nachhaltig gestört. Der Verlust wichtiger Bezugsquellen ( und Verstärkerquellen ) bringt das gesamte Verhaltensrepertoire der Betroffenen, das wesentlich auf die verlorenen Personen ausgerichtet war, aus dem Gleichgewicht. Früher positiv verstärkte Verhaltensweisen werden reduziert - ein Teufelskreis des Verstärkerverlusts droht.

Viele Stressoren können natürlich nicht rückgängig gemacht werden. Wichtig ist aber, die daraus resultierende Belastung für das Kind bzw. den Jugendlichen zu erkennen und entsprechende gegensteuernde Maßnahmen zu setzen. Hilfreich sind dabei alle Aktivitäten, die die soziale Integration der Kinder und ihr Gefühl des ,, Dazugehörens " fördern. Mit zunehmendem Alter spielt dabei die Gruppe der Gleichaltrigen eine immer wichtigere Rolle.

2. ) Kompetenzdefizite der Kinder auszugleichen, die zur Entwicklung oder Auf- rechterhaltung depressiver Verstimmungszustände beitragen.

3. ) Stützfaktoren zu mobilisieren und Strategien aufzubauen, durch die die Wahrscheinlichkeit der erfolgreichen Bewältigung von Krisen und Belastungen erhöht wird. Dies ist auch für die präventive Tätigkeit und Beratung wichtig.

Erreicht werden diese Ziele ( Petermann ( 2000 )) durch :
- Vermittlung von Verständnis für die eigene Erkrankung
- Aufbau von Selbstsicherheit
- Modifikation negativer sowie eingeschränkter Wahrnehmungs- und 
  Bewertungsstrategien
- Stärkung von vorhandenen sozialen Kompetenzen
- Ausbildung von Problemlösekompetenzen
- Minimierung von Belastungen im familiären und sozialen Umfeld des
  Patienten
- Stärkung der Kommunikations- und Interaktionskompetenzen in der 
  sozialen Umwelt und in der Familie
- Strukturierung des Alltags
- Förderung von positiven Aktivitäten beziehungsweise Erfahrungen sowie
  Erfolgserlebnissen

Beispiele für spezielle therapeutische Methoden :( nach ( Rossmann ( 1993 ))

I . )Aufsuchen von erfreulichen Situationen

In psychologisch - therapeutischen Behandlungsprogrammen wird versucht, die Kinder gezielt dazu anzuleiten, für sie erfreuliche Situationen aktiv aufzusuchen und auch Strategien der Selbstverstärkung anzuwenden. Dies wird üblicherweise mittels einer Art Tagebuchmethode und mit ,, Hausaufgaben " konkret bewerkstelligt.

II. ) Training der Wahrnehmung von Gefühlszuständen

Depressive Menschen können oft keine Ursache für ihre schlechte Befindlichkeit angeben. Dadurch wird für sie eine aktive Veränderung der Situation erschwert.

Oft nehmen sie auch feinere Abstufungen von Gefühlszuständen, quantitativer und qualitativer Art, nicht wahr. Alles wird von einer tiefen Traurigkeit oder sogar einer weitgehend emotionslos erlebten Leere (Anhedonie) überlagert. Stark schlägt deshalb vor, bei der Therapie depressiver Kinder auf einer ganz grundlegenden Ebene zu beginnen : beim Identifizieren und Benennen von Gefühlszuständen.

Im Rahmen eines Programms der "affektiven Erziehung" sollen die Kinder zuerst lernen, feinere Unterscheidungen zwischen den von ihnen erlebten Gefühlszuständen zu erkennen (z.B. unglücklich, traurig, besorgt, einsam, verletzt, eifersüchtig, beschämt, enttäuscht, entmutigt, abgelehnt, verärgert, verwirrt sein ). In der Folge sollen sie lernen diese Emotionen auch entsprechend auszudrücken. Wichtig ist auch, dass gleichzeitig die Verbindung zu jenen Ereignissen, die diese Gefühle ausgelöst haben, hergestellt wird.

III. ) Das Training sozialer Fertigkeiten

Jede gelungene soziale Integration wirkt sich günstig auf die Befindlichkeit der Kinder aus. Das Gefühl der sicheren sozialen Einbettung hilft den Kindern, Belastungen aller Art leichter zu ertragen und/oder zu bewältigen.

Depressive Kinder und Erwachsene zeigen oft eine starke soziale Inkompetenz: Sie haben Probleme bei der Anknüpfung und Aufrechterhaltung wichtiger Sozialkontakte und eine mangelnde Durchsetzungsfähigkeit bei der Erreichung für sie wichtiger Ziele. Dies kann sogar so weit führen, dass der Depressive schließlich von seinen Sozialpartnern aktiv abgelehnt wird, womit sich seine Erwartungen auf grausame Weise bestätigen.

Das Training sozialer Fertigkeiten ist deshalb ein ganz entscheidender Schwerpunkt der psychologischen Behandlung depressiver Kinder. Der Therapeut analysiert dafür das Verhalten, das das depressive Kind ihm gegenüber zeigt. Das Verhalten des Kindes in der Therapiesituation ist eine Stichprobe aus seinem gesamten verfügbaren Verhaltensrepertoire. Natürlich unterscheidet sich in dieser Situation das Verhalten ein wenig von dem Verhalten gegenüber Gleichaltrigen. Ein erfahrener Therapeut kann aber dennoch gewisse Grundmuster erkennen. Wichtig ist auch, dass der Therapeut gleichzeitig seine eigenen Reaktionen auf die Verhaltensweisen des Kindes aufmerksam wahrnimmt. Mit hoher Wahrscheinlichkeit handelt es sich dabei nämlich um Reaktionen, die auch bei anderen Sozialpartnern des Kindes in ähnlicher Form auftreten und ihr Verhalten gegenüber dem Kind maßgeblich bestimmen werden. Das Training sozialer Kompetenzen umfaßt natürlich auch die Erarbeitung und Einübung alternativer Handlungsmöglichkeiten.

Depression und Angst:

Oft leiden depressive Kinder und Jugendliche auch unter behandlungsbedürftigen Angst- zuständen. Hilfreiche therapeutische Strategien sind oft Entspannungstechniken, die mit speziellen Vorstellungsübungen kombiniert werden. Literatur bei den Autoren!

Siehe auch teil I und II.