Ernährungs- und immunologische Aspekte der atopischen Dermatitis im Kindes- und Jugendalter

Nutritional and Immunolocigal aspects of Atopic dermatitis in Infancy and Adolescense

Wilhelm Kaulfersch
Abt. f. Kinder- u. Jugendheilkunde, LKH Klagenfurt, Kärnten

Publiziert in: J.Ernährungsmed 2004; 6 (1):21-5.

Introduction:

Atopic dermatitis seems to be a contradictory disease in many aspects. Confusion still exists in behalf of the nomenclature. Among patients the term Neurodermatitis is still prefered, because the prefix "Neuro" primarily relates to the intense itching of the disease and to the fact that children afflicted with it are quite nervous. Even though, pediatricians in German speaking countries nowadays are mostly using the angloamerican term atopic dermatitis (AD) because it depicts equally adequate the acute symptoms of the disease like intense itching, erythema, papules, vesicles, edema, oozing and crusting as well as the more chronic course in the adolescent or adult stage characterized by dry and thick lesions, and formation of large lichenified plaques.

Contradictory as well is the discussion concerning the influence of genetic and environmental factors and the feasability of prophylactic and therapeutic measures with regards to hypoallergenic nutrition in infants with risk for AD. In this regard recent publications relating to probiotics in infant formula milks have shown a very promising aspect in the management of AD.

Finaly a general international concensus regarding the current treatment strategies seems to emerge, ending an era of vastly diverging treatment suggestions.
Suffice to say that the ever growing scientific understanding of the immunopathologic basis of AD has played a pivotal role in this contradictory disease.
Key words: Atopic Dermatitis, Immunopathology, Hypoallergenic Nutrion, Probiotics

Einleitung:

Die atopische Dermatitis scheint eine in mehreren Aspekten widersprüchliche Erkrankung zu sein. Bereits die Nomenklatur weist darauf hin. Unter den Patienten ist die Krankheit noch immer unter dem Namen Neurodermitis am besten bekannt, da man sich mit "Neuro" wohl in erster Linie auf den im Vordergrund stehenden Juckreiz bezieht, bzw. auch darauf, daß Kinder mit Juckreiz nervös sind. Der heute aber auch von Pädiatern des deutschen Sprachraumes am häufigsten verwendete Begriff atopische Dermatitis (AD) des angloamerikanischen Sprachraumes scheint die Erkrankung aber am besten zu beschreiben (1). Er trifft sowohl auf die akute Form der Hautentzündung, charakterisiert durch Juckreiz, Rötung, Papeln, Vesikeln, Ödem, nässende Sekretionen und Verkrustung, sowie auch auf die später chronisch verlaufende Form der Erkrankung mit Verdickung der Epidermis, Hyperkeratose und Lichenifizierung zu.
Widersprüchlich wird in letzter Zeit auch die Bedeutung der genetischen Faktoren, der Umwelteinflüsse sowie auch die Sinnhaftigkeit einer Prophylaxe bzw. Therapie durch hypoallergene Ernährung der Risikokinder auf die Krankheitsentstehung und deren Verlauf diskutiert. In diesem Zusammenhang scheint die Zugabe von Probiotika in die Ernährung in einigen rezenten Publikationen aber eine erfolgversprechende Maßnahme zu darzustellen. Letztlich scheint sich nun aber auch bei den bisher sehr vielfältigen und zum Teil widersprüchlichen medikamentösen Therapieempfehlungen ein breiter Konsensus zu etablieren.
Einen großen Anteil an diesem zunehmendem Konsensus betreffend Diagnose, Prophylaxe und Therapie der atopischen Dermatitis hat zweifelsohne das zunehmende Wissen um die immunpathologische Ursache dieser Erkrankung. Schlüsselwörter: atopische Dermatitis, Immunopathologie, hypoallergene Ernährung, Probiotika

Klinische Definition:

Das häufigste Symptom der AD ist eine trockene, juckende Haut aufgrund einer Entzündung der Epidermis wie auch der Dermis. Zu Beginn kommt es zu einer Rötung, dann ödematösen Schwellung sowie zu Bläschen- und Blasenbildung. Daraus können nässende Erosionen entstehen, die sich durch Absonderung von Gewebsflüssigkeit und Leukozyten oder wegen einer Superinfektion mit serösen oder eitrigen Krusten bedecken können. Bei längerem Fortbestehen des auslösenden Reizes geht das akute in ein subakutes oder chronisches Stadium über. Die Haut ist trocken, weist eine feine oder grobe Schuppung auf, es kann eine Vergröberung des Hautreliefs und eine Lichenifikation entstehen. Durch die mechanischen Schäden nach Kratzen, sowie Trockenheit und mangelnde Geschmeidigkeit der Haut kommt es zur Bildung von streifenförmigen Exkoreationen, unregelmäßigen Erosionen und tiefen Rhagaden (1,2,3).

Krankheitsverlauf:

Im Säuglingsalter verläuft die AD vor allem als eine akut entzündliche Hauterkrankung. Prädilektionsstellen der oft nässenden, verkrusteten Herde sind die konvexen Gesicht- und Körperbereiche, d.h. Stirn, Kinn, Wangen und Rumpf. Die Ekzeme am Rumpf und Extremitäten sind häufig nummulär. Die Windelregion bleibt meist ausgespart.
Im Kindesalter verlagern sich die Ekzeme auf die konkaven Körperregionen mit Betonung der Körperfalten bzw. der Extremitätenbeugen. Oft sind auch die Handrücken befallen. Das Ekzem ist von seiner Morphe her eher subakut oder chronisch und von Kratzspuren durchsetzt. Bei akuten Schüben pfropfen sich frische Ekzeme auf die chronisch entzündete Haut auf.
Im Erwachsenenalter ist die Haut eher lichenifiziert. Nummuläre oder prurigoartige Formen mit juckenden, indurierten Knötchen können dominieren (1).

Diagnose:

Bei Vorliegen einer typischen Verlaufsform, von denen ca. 80% als milde eingestuft werden können (3), ist die Diagnose üblicherweise nicht schwer. Nach Hanifin und Rajka (4) teilt man die klinische Manifestation der atopischen Dermatitis in obligate Hauptmerkmale und variabel anzutreffende Nebenmerkmale ein (Tabelle 1). Bei Erfüllung von 3 Haupt- und 3 Nebenkriterien gilt die Diagnose als gesichert. Differentialdiagnostische Probleme treten auf bei der seborrhoischen Dermatitis des Säuglings, bei der primär irritativen und der allergischen Kontaktdermatitis, bei Psoriasis, Skabies, Histiocytose, Acrodermatitis enteropathica, Wiskott-Aldrich Syndrom und Phenylketonurie.

Epidemiologie:

Von früheren Studien wissen wir, dass eine positive Familienanamnese einen großen Einfluss auf die Entstehung einer AD beim Kind hat. Falls beide Eltern allergisch sind, ist das Risiko für das Kind ebenfalls eine atopische Erkrankung zu bekommen ca. 75% (3). Wie andere allergische Erkrankungen scheint die Prävalenz der AD aber kontinuierlich anzusteigen.. Bei Kindern hat diese von 3-4% in den 60er Jahren auf 10-15% in den 80er Jahren zugenommen. Vor allem in den entwickelten Staaten der westlichen Welt, und dort vor allem in den urbanen Regionen übersteigt diese Prävalenz dzt. bereits 30% und könnte laut Okudaira (5) innerhalb der nächsten 2 Generationen auf über 50% steigen. 60% aller AD-Patienten entwickeln die Krankheit im 1. Lebensjahr und weitere 30% in den darauffolgenden 4 Jahren. In der Mehrzahl der Fälle heilt die Krankheit zur Zeit der Pubertät ab, eine Persistenz beobachtet man vorzugsweise bei Kindern, deren Krankheit erst im Schulalter begonnen hat. Weiters muss jeder zweite AD-Patient damit rechnen, an einer allergischen Rhinokonjunktivitis bzw. einem allergischen Asthma zu erkranken. Andererseits bleibt aber bei ca. 20% aller AD-Patienten sowohl die Familien- als auch die Eigenanamnese stumm. Aufgrund dieser Konstellation kann die "atopische Prädisposition" nicht länger als alleinige Ursache eines atopischen Genotyps bestehend aus "atopischen Genen" bei einer Minorität in der Bevölkerung verstanden werden. Es scheint eher so zu sein, dass die für die Ausbildung einer atopischen Erkrankung verantwortlichen Gene im gesamten menschlichen genetischen Repertoire vorhanden sind. Genetische und umweltbedingte Faktoren induzieren eine komplexe Serie zellulärer Interaktionen die zu den Symptomen der AD führen. Obwohl man ursprünglich eine polygene Verebung vermutete, verdichten sich die Hinweise für die Existenz eines hauptverantwortlichen Atopie-Gens in der chromosomalen Region 11q13 (2,5).

Immunpathogenese:

Art und Weise, wie dieses putative Atopie-Gen die für das Krankheitsbild typischen Immunpathophänomene induziert, sind dzt. noch unbekannt. Entsprechend einer heute vieldiskutierten Hypothese werden bei der Atopie die der T-Zell-Aktivierung zugrundeliegenden zellulären und molekularen Schritte genetisch so gesteuert, dass es nach Antigenexposition präferentiell zur Ausbildung sogenannter Th-2-Zellen kommt. Laut dieser Hypothese vermitteln Th-1-Zellen die klassische zelluläre, verzögerte Immunantwort, produzieren unter anderem IL-2, TNF-a sowie Interferon-g und wirken negativ regulierend auf die Th-2-Zellen. Letztere setzen bevorzugt Interleukin 4, 5, 10 und 13 frei. Interleukin 4 und 13 stimulieren die IgE-Synthese, während Interleukin 5 Entwicklung und Funktion der Eosinophilen beeinflusst und Interleukin 10 wiederum Th-1-Zellen inhibiert. In der Pathogenese der AD nehmen dabei Oberflächen-IgE positive Langerhanszellen der Haut eine zentrale Stelle ein (3,5). Sie präsentieren Antigene an T-Lymphozyten und führen dadurch zur Aktivierung und zur Freisetzung der Zytokine IL-1, IL-6 und TNF-a. Gleichzeitig stimuliert ein physikalisches Trauma (Kratzen) die Keratinozyten zur Sekretion ähnlicher Zytokine die dann noch weitere CD4+ T-Lymphozyten (Helfer-T-Zellen) anziehen und aktivieren. Die ebenfalls anwesenden Mastzellen können durch Aktivierung mittels Bindung an IgE nun Histamin freisetzen und mittels verschiedener anderer Mediatoren Adhäsionsmoleküle hochregulieren, die ihrerseits zusätzliche Entzündungszellen, T-Lymphozyten und eosinophile Granulozyten anlocken können (1,3,6).
Die T-Lymphozyten scheinen somit eine zentrale Rolle in der Pathogenese der AD zu spielen Die hautinfiltrierenden T-Zellen exprimieren auch einen sehr hohen Spiegel an „Cutanem Lymphozyten Antigen" (CLA) (7), welcher als "skin homing" Rezeptor für T-Lymphozyten durch Bindung an E-Selectin fungiert.
In den akut entzündlichen Läsionen der AD finden sich dementsprechend eine große Zahl von aktivierten Th-2-Lymphozyten. Die von ihnen produzierten Zytokine (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 und GM-CSF (Granulozyten-Makrophagen-Colony stimulierender Faktor) wiederum unterstützen die Aktivierung der antikörperproduzierenden B-Lymphozyten, die Hochregulierung der IgE Rezeptoren auf Langerhanszellen sowie die Herunterregulierung der Th1-Zellen und der IL-1 Rezeptoren auf Monozyten. Dieser letzte Effekt könnte die Ursache für die gestörte Typ-4 Reaktion (Reaktion vom Spättyp) der Haut sowie die kutane Anergie der meisten AD Patienten sein. Die Rolle die dem IFN-Gamma zukommt ist etwas kontroversieller. IFN-Gamma wird zwar im akuten Stadium der AD peripher vermindert gefunden, kommt aber in den Biopsaten chronischer Hautläsionen lokal in höheren Konzentrationen vor. INF-Gamma könnte also eine Rolle im chronischen Stadium einnehmen indem es neutrophile Granulozyten, Makrophagen, endotheliale und epitheliale Zellen und Fibroblasten aktiviert und auch die HLA-DR Expression auf Keratinozyten steigert (7,8,9).

Die „Hygiene Hypothese":

Die „Hygiene Hypothese" (3,5) postuliert, dass bedingt durch den zunehmendem Wohlstand und bessere Umweltbedingungen, sowie auch durch den Einsatz von Impfungen und Antibiotika in den entwickelten Ländern eine Limitierung der Th-1-Immunmechanismen zu konstatieren ist. Dies wiederum führt zu einer Induktion einer präferentiellen Th-2-Polarisierung und somit zu einem Anstieg der Prävalenz atopischer Erkrankungen in diesen Ländern.
Interessant ist diesbezüglich eine Beobachtung von Fujimara (10). Er berichtet über einen Fall mit schwerer AD der nach einer Varicellen Infektion abheilte. Man fand dabei einen Wechsel des bei AD vorherrschenden Th2 Phäntoyps zum Th1 Phänotyp. Dabei scheint das Th1/Th2 Zytokin-Milieu gegenläufig von Th1 und Th2 Zytokinen reguliert zu werden. Es ist daher möglich zu postulieren, dass alle Faktoren die in der Lage sind, das Th1/Th2 Zytokin-Regulationssystem zu beeinflussen, eine Kettenreaktion auslöst die entweder zu einer Dominanz der Th-1 oder der Th-2 Zytokine führt. Shaheen et al. (11) berichten über epidemiologische Daten aus Guinea-Bissau, die zeigten, dass nach einer Masern Epidemie eine 50% Reduktion der AD zu beobachten war. Dass Impfungen zu einer Zunahme der AD führen können wurde aber erst kürzlich durch eine finnische Studie widerlegt (12).

AD und Infektionen:

Aufgrund der gestörten zellulären Immunreaktion sind über 90% der Patienten mit AD von Staphylococcus aures besiedelt (13). Dies korreliert mit der Schwere des Ekzems. Dabei spielen bakterielle Superantigene von S. aureus über eine unspezifische Aktivierung von T-Lymphozyten und Makrophagen eine wichtige Rolle. Weiters sind Patienten mit AD besonders anfällig für Infektionen mit Herpes-simplex-Viren mit Ausbreitung der Herde über die Ekzemhaut (Ekzema herpeticatum) und schwerer Allgemeinerkrankung (u.a. Fieber, Viruspneumonie oder- encephalitis). Papillomaviren (Warzen) und Viren der Pockengruppe (Mollusca contagiosa) sowie der saprophytäre Hefepilz Pityrosporon orbiculare pfropfen sich ebenfalls bevorzugt auf Ekzemhaut auf (3).

Anatomische Veränderungen:

Zahlreiche Abnormitäten der Haut liegen vor, wie vermehrter transepidermaler Wasserverlust, verminderte Talgproduktion und Lipidveränderungen wie z.B. ein Delta-6-Desaturasemangel, der die Produktion von Metaboliten der Linol- und der Gamma-Linolensäure betrifft. Die Summe dieser Faktoren ist der Grund für die trockene, juckende, empfindliche Haut (3).

Auslösende Faktoren der atopischen Dermatitis:

Viele Faktoren können die AD verstärken. Die atopische Haut weist eine verminderte Toleranz gegenüber irritativen Reizen auf. Häufige Auslöser sind: Wolle, synthetische Faserstoffe, kosmetische Produkte, alkalische Seifen, Reinigungsmittel, Sand, Tabakrauch, Lacke, chloriertes Wasser, Infektionen, Allergene, Schwitzen, Temperaturveränderungen, zu feuchtes od. zu trockenes Raumklima und emotionaler Stress (1,2).

Nahrungsmittelallergene und atopische Dermatitis:

Nahrungsmittelallergene aber auch Inhalationsallergene (Haustaubmilben, Pollen, Tierhaare) sind wichtige Triggerfaktoren der AD. Sie stimulieren T-Zellen von AD Patienten zur vermehrten IL-4 Ausschüttung und zur Supprimierung der INF-Gamma Produktion und führen damit zur Exazerbation der AD. Eier, Erdnüsse, Milch, Soya, Weizen und Fisch sind verantwortlich für die Mehrzahl der allergischen Reaktionen. Patienten mit AD und Nahrungsmittelallergie weisen eine höhere spontane Freisetzung von Histamin durch basophile Granulozyten auf als Kontrollpersonen. Allergenkarenz über 1 Jahr führt zu einem Abfall der Histaminfreisetzung aus basophilen und mononukleären Zellen (3).

Allerdings wird die Rolle von Nahrungsmitteln für die Genese einer AD häufig überschätzt. Leider resultieren aus dieser Annahme nicht selten groteske Diätempfehlungen, die vor allem bei Säuglingen und kleinen Kindern zu einer Mangelernährung führen können und damit auch zu einer Verschlechterung der AD. Das Problem ist aber vor allem deswegen klinisch relevant, da viele Eltern und Patienten vermuten, dass allergische Reaktionen gegen Nahrungsmittel Ekzeme auslösen oder verschlechtern können. So wurde auch tatsächlich gezeigt, dass ca. 1/3 aller Kinder mit schwerer AD unter einer Nahrungsmittelallergie leiden (14).

a. Atopieprävention durch Stillen oder hypoallergene Formula-Milchen:

Kjellman faste 1999 einige Studien über den präventiven Nutzen von Allergen-Eliminationsdiäten zusammen (15). Widersprüchliche Ergebnisse zeitigten Studien, die eine allergenreduzierte Diät der stillenden Mütter während der ersten 3 Laktationsmonate untersuchten. So konnte Hattevig et al. 1989 (29) durch das Weglassen von Eiern, Kuhmilch und Fisch aus der Diät der stillenden Mutter einen deutlichen präventiven Effekt für den Säugling nachweisen. Dagegen konnte Fälth-Magnusson 1992 (30) sowie Herrmann et al. 1996 (31) keinen Effekt einer Eliminationsdiät vor der Geburt und während des Stillens bei Hochrisikokindern finden. Andererseits konnte man eine Korrelation zwischen der Entwicklung einer AD und der frühen Einfuhr von Beikost vor dem 4. Lebensmonat feststellen. Der Effekt stand außerdem in Relation zur Zahl der eingeführten Nahrungsmittel vor diesem Alter.
Die meisten der Allergie-Prophylaxe Studien (16,17,18) zeigten, dass bei Hochrisikokindern (i.e. 2 atopische Familienmitglieder) sowie bei Kindern mit erhöhtem Nabelschnur IgE und allergischer Manifestation bei nur einem Familienmitglied durch eine Ernährung mit Nutramigenâ (Kasein Hydrolysat) oder mit Profylacâ (extensiv hydrolysiertes Molkenprodukt) eine signifikante Reduktion der Entwicklung einer AD und Nahrungsmittelallergie bis zum 18. Lebensmonat erzielt werden. Der protektive Effekt der Allergieprävention lässt sich in der Isle of Wight Studie (19) am besten darstellen. Bei Kombination eines frühen Einsatzes einer allergenreduzierten Ernährung mit Umgebungssanierung kam es zu einer klaren Reduktion der AD die bis zum Alter von 4 Jahren anhielt. Diese Resultate unterstützen die Empfehlung der European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology (ESPACI), die extensiv hydrolisierte Milchprodukte für die Allergieprophylaxe bei Hochrisikokindern empfiehlt, wenn Stillen nicht möglich ist.
Eine Metaanalyse aller prospektiv kontrollierten Studien von Baumgartner und Haschke (20) zeigte einen signifikanten prophylaktischen Effekt von partiell hydrolysierten Formelnahrungen auf die Entwicklung atopischer Symptome bis zum Alter von 60 Monaten.

Die American Academy of Pediatrics hat aufgrund der bisherigen Erkenntnisse betreffend die Allergieprophylaxe durch hypoallergene Formulanahrungen im Jahre 2000 folgende Empfehlung herausgegeben (21):

1. Stillen ist die optimale Art der Ernährung während des 1. Lebensjahres oder auch darüber hinaus. Sollte ein gestillter Säuglinge dennoch die Symptome einer Nahrungsmittelallergie entwickeln sollte die stillende Mutter den Genuss von Kuhmilch, Eiern, Fisch, Baum- und Erdnüsse stark einschränken oder unterlassen. Falls diese Massnahme erfolglos bleibt ist die Verwendung einer hypoallergenen, extensiv hydrolysierten Milch eine Alternative zum Stillen.
2. Kinder mit nachgewiesener Kuhmilch-Allergie die nicht gestillt werden können profitieren von einer extensiv hydrolysierten Formula-Milch.
3. Kinder mit hohem Allergierisiko (beide Eltern oder ein Elternteil und ein Geschwister mit Allergie) profitieren von ausschließlichem Stillen, wenn möglich über das 1. Lebensjahr hinaus bzw. von einer hypoallergenen Formula-Milch entweder als Zugabe oder als Ersatz zum Stillen. Mütter sollten, solange sie stillen, Baum- und Erdnüsse, Eier, Kuhmilch und Fisch aus ihrer Ernährung eliminieren. Solide Beikost sollte bei Hochrisikokindern nicht vor dem 6. Lebensmonat eingeführt werde. Milchprodukte sollten den Kindern erst ab dem 1. Geburtstag, Eier ab dem 2. Geburtstag und Nüsse und Fisch erst ab dem 3. Geburtstag erlaubt werden. Eine mütterliche Diät während der Schwangerschaft, mit der möglichen Ausnahme von Erdnüssen, ist nicht nötig.
4. Stillende Mütter welche eine reduzierte Diät einhalten sollten eine Supplementation mit Kalzium und Vitaminen erhalten.

Trotz dieser Erfolge ist es nötig auch Präventionsstudien bei Normalrisikogruppen durchzuführen. In der Nicht-Interventionsstudie von Croner et al. (18) wurde eine Geburtenkohorte bis zum 11. Lebensjahr untersucht. Die Hochrisikogruppe machte 5% aller Neugeborenen aus. 60% von ihnen entwickelten eine allergische Erkrankung bis zum 11. Lebensjahr. Dennoch machen Kinder die zur Geburt als Hochrisikokinder identifiziert wurden später nur 10% aller Kinder mit allergischen Manifestation in der Zeit von der Geburt bis zum 11. Lebensjahr aus. Tatsächlich rekrutiert sich die weitaus größere Zahl der allergisch erkrankten Kinder aus der Gruppe der Niedrigrisikokinder. Will man also das Problem aus einer öffentlichen Gesundheitssicht bekämpfen, so müsste man die gesamte Bevölkerung beraten. In Schweden wird daher der Gesamtbevölkerung in unaufdringlicher Weise geraten (15) Kinder, wenn möglich, primär zu stillen, auf eine rauchfreie Umwelt zu achten, eine ausreichende Luftfeuchtigkeit im Wohnbereich sicherzustellen, mit der Anschaffung von Haustieren zuzuwarten solange die Kinder klein sind und im 1. Lebensjahr generell auf Eier, Fisch, sowie Baum- und Erdnüsse zu verzichten.

b. Atopieprävention durch Probiotika:

Einige rezente Studien (22,23,24) weisen auf einen möglichweise primär präventiven Effekt durch Zugabe von verschiedenen Probiotika zur Säuglingsnahrung bei AD hin. Man ging dabei von folgenden Überlegungen aus:
Die gastrointestinale Mikroflora ist ein wichtiger Bestandteil der darmassoziierten Immunabwehr. Sie unterstützt potentiell antiallergische Prozesse, wie z.B. (1) die Th-1-Immunität und damit die Infektionsabwehr im Darm, (2) die Bildung von TGF-b (transforming growth factor b), der eine wichtige Rolle in der Unterdrückung von Th-2-induzierten allergischen Reaktionen sowie für die orale Toleranz spielt, und (3) für die Produktion von IgA, welches ein wichtiger Bestandteil der Darmimmunität ist. (24) Die Darmmikroflora stellt daher einen wichtigen postnatalen Gegenregulator zum universellen Th-2 gewichteten Immunsystem des Fetus und des Neonaten zur Verfügung. Die Konfrontation zwischen Mikroben und ihren Antigenen findet gleich unmittelbar nach der Geburt statt, sodass die Zellen der vollentwickelten Darmmikroflora jene des Menschen selbst um einen Faktor 10 übertreffen. Folglich stellen die kommensalen gastrointestinalen Mikroben den frühesten und stärksten Stimulus für die Entwicklung des Darm-assoziierten lymphatischen Gewebes dar.
Probiotika sind Kulturen von potentiell hilfreichen Bakterien der gesunden Darmmikroflora. Mehrere Stämme, wie z.B. Lactobacillus rhamnosus (GG) oder Bifidobacterium Bb12 wurden auf ihre Sicherheit und Wirksamkeit untersucht. Es konnte in mehreren Untersuchungen gezeigt werden, dass diese Probiotika die lokale Antigen-spezifische Immunantwort (speziell IgA-Antikörper) unterstüzten, Permeabilitätsdefekte verhindern und eine kontrollierte Antigenabsorption ermöglichen (23). Die Verwendung solcher probiotischen Bakterien in verschiedenen Formulamilchen wurde als sicher und wirksam anerkannt und zeigt vor allem in der Prävention atopischer Erkrankungen positive Ergebnisse.
Isolauri untersuchte in einer doppelt-blinden randomisierten Plazebo-kontrollierten Atopie-Präventions-Studie (23) den Effekt von pränatal an die Mütter oder postnatal über 6 Monate an die Säuglinge verabreichten Lactobacillus GG Stamm. Die Frequenz der atopischen Dermatitis wurde dabei bei den Kindern aus der Probiotika-Gruppe um 50% im Vergleich zur Plezebo-Gruppe reduziert. Damit konnte eindeutig gezeigt werden, dass ein spezifisches Probiotikum atopische Erkrankungen präventiv verhindern kann. Somit schließt sich hier der Kreis zwischen Hypothese und klinisch-experimetell nachweisbarer Wirkung. Probiotika scheinen einmalige, endogene, immunmodulatorische Fähigkeiten zu besitzen, die in der Lage sind jene immunlogischen Mechanismen, die bei atopischer Dermatitis pathognomonisch sind, präventiv derart zu beeinflussen, dass Hoffnung besteht die dzt. beobachtete Zunahme der atopischen Erkrankungen wieder einzudämmen.

Therapie-Konsensus:

Es würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen, näher auf die dzt. anerkannten dermatologischen, therapeutischen Strategien einzugehen. Neben den bisher anerkannten Hautpflegemaßnahmen und dem Einsatz von topischen Steroiden (25,26,27) haben sich in der Erhaltungstherapie sowie in der Rezidivprophylaxe in letzter Zeit vor allem die Calcineurininhibitoren, wie Pimecrolimus (ElidelÓ) und Tacrolimus (Protopicã) als neue vielversprechende und gut verträgliche Therapeutika auch beim Kind bewährt. Eine sehr gute Übersicht zu diesem Thema gibt ein Bericht über die internationale Konsensuskonferenz betreffend die dzt. Behandlungsstrategien von C. Ellis und T. Luger im British Journal of Dermatology 2003 (28).

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Tabelle 1: Diagnostische Kriterien beim atopischen Ekzem nach Hanifin und Rajka, 1980 (4) Bei Erfüllung von 3 Haupt- und 3 Nebenkriterien gilt die Diagnose als gesichert.

Hauptkriterien:

1. Juckreiz und Exkoriationen
2. Ekzem mit typischer Morphologie und Verteilung
3. Chronischer und/oder rezidivierender Verlauf
4. Persönliche- oder Familienanamnese für Atopierekrankungen

Nebenkriterien:

1. Ichtyosis vulgaris Keratosis pilaris, Vertiefung der Handlinien
2. Hand- und Fußekzeme (Dyshidrosis, "Atopic winterfeet")
3. Lippenekzeme, Pytiriasis alba, Faltenbildung seitlich am Hals
4. Follikuläre Betonung des Ekzems
5. Milchschorf im Säuglingsalter
6. Juckreiz beim Schwitzen
7. Unverträglichkeit von Wolle und Detergentien
8. erhöhte IgE-Serumspiegel (polyklonal)
9. Nahrungsmittelallergien und- unverträglichkeiten
10. Neigung zu Hautinfektionen (bes. S. aureus und Herpes-simplex-Virus
11. zentrale Gesichtsblässe und Gesichtserytheme
12. Verschlimmerung durch emotinelle und äußerliche Einflüsse
13. rezidivierende Konjunktivitis
14. infraorbitale doppelte Lidfalte (Dennie-Morgan-Falte)
15. Periorbitale Pigmentierung